Censimento 2024-2025 - Minorenne - Gruppo Scout Treviso 3°

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DATA DI NASCITA *

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Comune e Provincia

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Città

Stato / Provincia / Regione

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DATI DEL GENITORE 1

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Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp

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DATI DEL GENITORE 2

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DATI SANITARI

RECAPITO TELEFONICO PRIMARIO *

Recapito telefonico primario in caso di urgenza sanitaria

RECAPITO TELEFONICO SECONDARIO

Recapito telefonico secondario in caso di urgenza sanitaria

PATOLOGIE E TERAPIE IN CORSO

PATOLOGIE PREGRESSE

Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina

ALTRE PATOLOGIE PREGRESSE

ALLERGIE

Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno insetti

SPECIFICARE LE ALLERGIE

Breve descrizione delle allergie

DIETA PARTICOLARE

Specificare intolleranze alimentarI

NOTIZIE UTILI PER IL MEDICO

APPARECCHI PROTESICI E/O ALTRI AUSILI

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI FEBBRE

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PICCOLE USTIONI

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PUNTURE DI INSETTO

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI CONTUSIONI, DISTORSIONI

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

DATA DELLA VACCINAZIONE CONTRO IL TETANO *

DATA DELL'ULTIMO RICHIAMO DELL' ANTITETANICA *

DATA DEL CERTIFICATO MEDICO SPORTIVO DI PRENOTAZIONE VISITA *

È portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendano controindicato l’esame RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)?

È ha mai presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche?

Se “sì” indicare le circostanze ed il farmaco

NOME E COGNOME DEL MEDICO CURANTE *

Nome

Cognome

TELEFONO DEL MEDICO CURANTE *

CARICARE COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO *

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Il certificato deve essere valido per attività sportiva ludico-motoria per attività sportiva non agonistica (già certificato di sana e robusta costituzione).

CARICARE COPIA DEL LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI *

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CARICARE ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI MEDICI

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RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI

(da compilare solo in caso di necessità)

INIZIO PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI

FINE PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI

DATA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA

COGNOME E NOME DEL MEDICO PRESCRIVENTE

Nome

Cognome

RICHIESTA PER LA MODALITA' DI ASSUNZIONE DEL FARMACO

di individuare, tra i capi componenti la pattuglia, gli incaricati ad effettuare la prestazione, di cui autorizzano formalmente ad intervenire, esonerandoli da ogni responsabilita, consapevoli che la somministrazione del farmaco non rientra tra le funzioni previste.
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con la vigilanza dei capi dell'unità (sorveglianza generica sull'avvenuta auto somministrazione)
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con l'affiancamento dei capi dell'unità (controllo delle modalità di auto somministrazione) auto somministrazione)

Selezionare una delle tre indicazioni

NUMERO DI CONFEZIONI INTEGRE CONSEGNATE

NUMERO DEL LOTTO CONSEGNATO

DATA DI SCADENZA DEL LOTTO CONSEGNATO

ALLEGARE COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA

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RICHIESTA DI ISCRIZIONE

Chiedo di iscrivere mio figlio al gruppo sotto indicato:

Iscrizione al *

Branco Lupetti San Paolo
Branco Lupetti Santa Bona
Branco Lupetti San Pelagio
Riparto Esploratori San Paolo
Riparto Esploratori Santa Bona
Riparto Esploratori San Pelagio
Clan Rover

La quota è comprensiva di iscrizione e tesseramento.

TOTALE DA VERSARE

0,00 €

La quota di iscrizione può essere versata tramite Bonifico Bancario. Segui le istruzioni nelle pagine seguenti.

AUTORIZZAZIONI

Il/La sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non corrispondenti a verità, ai sensi del DPR 245/2000, dichiara di aver effettuato la scelta/richiesta in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt. 316, 337 ter e 337 quater del Codice civile, che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

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Ho preso visione e accetto di sottoscrivere il modulo di iscrizione, autorizzando il trattamento dei dati personali
Ho preso visione e accetto di sottoscrivere la dichiarazione scheda sanitaria

Il/La sottoscritto/a, esercitante la patria potestà dell'utente in fase d'iscrizione al servizio di cui il titolare del trattamento è Gruppo Scout Treviso 3° - FSE, acconsento al trattamento dei miei dati personali e di quelli relativi all'utente minore così come descritto nell'informativa privacy.

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