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CENSIMENTO
Censimento 2023-2024 minorenne
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Censimento 2023-2024 – Minorenne
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NOME E COGNOME DEL MINORE
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1933
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1928
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1924
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LUOGO DI NASCITA
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Comune e Provincia
CODICE FISCALE
*
INDIRIZZO DI RESIDENZA
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Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
UNITA' DEL GRUPPO
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Branco San Paolo
Branco San Pelagio
Branco Santa Bona
Riparto San Paolo
Riparto San Pelagio
Riparto Santa Bona
Clan
Continua
DATI DEL GENITORE 1
GENITORE 1 - NOME E COGNOME
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Nome
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GENITORE 1 - DATA DI NASCITA
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1976
1975
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1970
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1968
1967
1966
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1956
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1940
1939
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1934
1933
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1930
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1924
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GENITORE 1 - LUOGO DI NASCITA
*
Comune e Provincia
GENITORE 1 - CODICE FISCALE
*
GENITORE 1 - INDIRIZZO DI RESIDENZA
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
GENITORE 1 - TELEFONO
*
Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp
GENITORE 1 - E-MAIL
*
L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni
DATI DEL GENITORE 2
GENITORE 2 - NOME E COGNOME
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GENITORE 2 - DATA DI NASCITA
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1938
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1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
GENITORE 2 - LUOGO DI NASCITA
*
Comune e Provincia
GENITORE 2 - CODICE FISCALE
*
GENITORE 2 - INDIRIZZO DI RESIDENZA
*
Address Line 1
City
State / Province / Region
Postal Code
GENITORE 2 - TELEFONO
*
Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp
GENITORE 2 - E-MAIL
*
L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni
Precedente
Continua
DATI SANITARI
RECAPITO TELEFONICO PRIMARIO
*
Recapito telefonico primario in caso di urgenza sanitaria
RECAPITO TELEFONICO SECONDARIO
Recapito telefonico secondario in caso di urgenza sanitaria
PATOLOGIE E TERAPIE IN CORSO
PATOLOGIE PREGRESSE
Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina
ALTRE PATOLOGIE PREGRESSE
ALLERGIE
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno insetti
SPECIFICARE LE ALLERGIE
Breve descrizione delle allergie
DIETA PARTICOLARE
Specificare intolleranze alimentarI
NOTIZIE UTILI PER IL MEDICO
APPARECCHI PROTESICI E/O ALTRI AUSILI
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI FEBBRE
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PICCOLE USTIONI
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PUNTURE DI INSETTO
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI CONTUSIONI, DISTORISIONI
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
DATA DELLA VACCINAZIONE CONTRO IL TETANO
*
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DATA DELL'ULTIMO RICHIAMO DELL' ANTITETANICA
*
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DATA DEL CERTIFICATO MEDICO O DI PRENOTAZIONE VISITA
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1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
È portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendano controindicato l’esame RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)?
Sì
No
È ha mai presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche?
Sì
No
Se “sì” indicare le circostanze ed il farmaco
NOME E COGNOME DEL MEDICO CURANTE
*
Nome
Cognome
TELEFONO DEL MEDICO CURANTE
*
CARICARE COPIA DEL CERTIFICATO MEDICO
*
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Il certificato deve essere valido per attività sportiva ludico-motoria per attività sportiva non agonistica (già certificato di sana e robusta costituzione).
CARICARE COPIA DEL LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI
*
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CARICARE ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI MEDICI
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You can upload up to 10 files.
Precedente
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RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
(da compilare solo in caso di necessità)
INIZIO PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
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2015
2014
2013
2012
2011
2010
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1927
1926
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1924
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1920
FINE PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI
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COGNOME E NOME DEL MEDICO PRESCRIVENTE
Nome
Cognome
RICHIESTA PER LA MODALITA' DI ASSUNZIONE DEL FARMACO
di individuare, tra i capi componenti la pattuglia, gli incaricati ad effettuare la prestazione, di cui autorizzano formalmente ad intervenire, esonerandoli da ogni responsabilita, consapevoli che la somministrazione del farmaco non rientra tra le funzioni previste.
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con la vigilanza dei capi dell'unità (sorveglianza generica sull'avvenuta auto somministrazione)
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con l'affiancamento dei capi dell'unità (controllo delle modalità di auto somministrazione) auto somministrazione)
Selezionare una delle tre indicazioni
NUMERO DI CONFEZIONI INTEGRE CONSEGNATE
NUMERO DEL LOTTO CONSEGNATO
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Riparto Esploratori Santa Bona
Riparto Esploratori San Pelagio
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