Campi estivi 2024 - Iscrizione minorenne - Gruppo Scout Treviso 3°

1Dati dell'iscritto

2Dati dei genitori

3Dati sanitari

4Richiesta di somministrazione farmaci

5Richiesta di iscrizione

6Conferma

NOME E COGNOME DEL MINORE *

Nome

Cognome

DATA DI NASCITA *

CODICE FISCALE *

UNITA' DEL GRUPPO *

(da compilare solo in caso di necessità)

INIZIO PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI

FINE PERIODO DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI

DATA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA

COGNOME E NOME DEL MEDICO PRESCRIVENTE

Nome

Cognome

RICHIESTA PER LA MODALITA' DI ASSUNZIONE DEL FARMACO

di individuare, tra i capi componenti la pattuglia, gli incaricati ad effettuare la prestazione, di cui autorizzano formalmente ad intervenire, esonerandoli da ogni responsabilita, consapevoli che la somministrazione del farmaco non rientra tra le funzioni previste.
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con la vigilanza dei capi dell'unità (sorveglianza generica sull'avvenuta auto somministrazione)
che il minore si auto-somministri la terapia farmacologica con l'affiancamento dei capi dell'unità (controllo delle modalità di auto somministrazione) auto somministrazione)

Selezionare una delle tre indicazioni

NUMERO DI CONFEZIONI INTEGRE CONSEGNATE

NUMERO DEL LOTTO CONSEGNATO

DATA DI SCADENZA DEL LOTTO CONSEGNATO

ALLEGARE COPIA DELLA PRESCRIZIONE MEDICA

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