Censimento 2024-2025 - Maggiorenne - Gruppo Scout Treviso 3°

NOME E COGNOME DEL MAGGIORENNE *

Nome

Cognome

DATA DI NASCITA *

LUOGO DI NASCITA *

Comune e Provincia

CODICE FISCALE *

INDIRIZZO DI RESIDENZA *

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City

State / Province / Region

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TELEFONO *

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E-MAIL *

L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni

UNITA' DEL GRUPPO *

DATI DEL GENITORE 1

GENITORE 1 - NOME E COGNOME *

Nome

Cognome

GENITORE 1 - DATA DI NASCITA *

GENITORE 1 - LUOGO DI NASCITA *

Comune e Provincia

GENITORE 1 - CODICE FISCALE *

GENITORE 1 - INDIRIZZO DI RESIDENZA *

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City

State / Province / Region

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GENITORE 1 - E-MAIL *

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DATI DEL GENITORE 2

GENITORE 2 - NOME E COGNOME *

Nome

Cognome

GENITORE 2 - DATA DI NASCITA *

GENITORE 2 - LUOGO DI NASCITA *

Comune e Provincia

GENITORE 2 - CODICE FISCALE *

GENITORE 2 - INDIRIZZO DI RESIDENZA *

Address Line 1

City

State / Province / Region

Postal Code

GENITORE 2 - TELEFONO *

Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp

GENITORE 2 - E-MAIL *

L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni

DATI SANITARI

RECAPITO TELEFONICO PRIMARIO *

Recapito telefonico primario in caso di urgenza sanitaria

RECAPITO TELEFONICO SECONDARIO

Recapito telefonico secondario in caso di urgenza sanitaria

PATOLOGIE E TERAPIE IN CORSO

PATOLOGIE PREGRESSE

Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina

ALTRE PATOLOGIE PREGRESSE

ALLERGIE

Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno insetti

SPECIFICARE LE ALLERGIE

Breve descrizione delle allergie

DIETA PARTICOLARE

Specificare intolleranze alimentarI

NOTIZIE UTILI PER IL MEDICO

APPARECCHI PROTESICI E/O ALTRI AUSILI

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI FEBBRE

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PICCOLE USTIONI

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PUNTURE DI INSETTO

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI CONTUSIONI, DISTORSIONI

Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione

DATA DELLA VACCINAZIONE CONTRO IL TETANO *

DATA DELL'ULTIMO RICHIAMO DELL' ANTITETANICA *

È portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendano controindicato l’esame RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)? *

È ha mai presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche? *

Se “sì” indicare le circostanze ed il farmaco

NOME E COGNOME DEL MEDICO CURANTE *

Nome

Cognome

TELEFONO DEL MEDICO CURANTE *

CARICARE COPIA DEL LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI *

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CARICARE ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI MEDICI

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