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Censimento 2024-2025 maggiorenni
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Censimento 2024-2025 – Maggiorenne
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NOME E COGNOME DEL MAGGIORENNE
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LUOGO DI NASCITA
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Comune e Provincia
CODICE FISCALE
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INDIRIZZO DI RESIDENZA
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Indirizzo (linea 1)
Città
Stato / Provincia / Regione
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Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp
E-MAIL
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L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni
UNITA' DEL GRUPPO
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GENITORE 1 - LUOGO DI NASCITA
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Comune e Provincia
GENITORE 1 - CODICE FISCALE
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GENITORE 1 - INDIRIZZO DI RESIDENZA
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Indirizzo (linea 1)
Città
Stato / Provincia / Regione
Codice postale
GENITORE 1 - TELEFONO
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Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp
GENITORE 1 - E-MAIL
*
L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni
DATI DEL GENITORE 2
GENITORE 2 - NOME E COGNOME
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GENITORE 2 - DATA DI NASCITA
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GENITORE 2 - LUOGO DI NASCITA
*
Comune e Provincia
GENITORE 2 - CODICE FISCALE
*
GENITORE 2 - INDIRIZZO DI RESIDENZA
*
Indirizzo (linea 1)
Città
Stato / Provincia / Regione
Codice postale
GENITORE 2 - TELEFONO
*
Il numero di telefono potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni anche tramite sms e WhatsApp
GENITORE 2 - E-MAIL
*
L'indirizzo e-mail potrà essere utilizzato per ricevere comunicazioni
Precedente
Continua
DATI SANITARI
RECAPITO TELEFONICO PRIMARIO
*
Recapito telefonico primario in caso di urgenza sanitaria
RECAPITO TELEFONICO SECONDARIO
Recapito telefonico secondario in caso di urgenza sanitaria
PATOLOGIE E TERAPIE IN CORSO
PATOLOGIE PREGRESSE
Morbillo
Parotite
Pertosse
Rosolia
Varicella
Scarlattina
ALTRE PATOLOGIE PREGRESSE
ALLERGIE
Farmaci
Pollini
Polveri
Muffe
Alimenti
Veleno insetti
SPECIFICARE LE ALLERGIE
Breve descrizione delle allergie
DIETA PARTICOLARE
Specificare intolleranze alimentarI
NOTIZIE UTILI PER IL MEDICO
APPARECCHI PROTESICI E/O ALTRI AUSILI
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI FEBBRE
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PICCOLE USTIONI
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI PUNTURE DI INSETTO
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
FARMACI DA SOMMINISTRARE IN CASO DI CONTUSIONI, DISTORSIONI
Indicare il tipo di farmaco, posologia e modalità di assunzione
DATA DELLA VACCINAZIONE CONTRO IL TETANO
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DATA DELL'ULTIMO RICHIAMO DELL' ANTITETANICA
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È portatore di apparecchiature elettriche, elettroniche, meccaniche, di protesi o corpi estranei in materiale ferromagnetico che rendano controindicato l’esame RMN (Risonanza Magnetica Nucleare)?
*
Sì
No
È ha mai presentato reazioni allergiche ai mezzi di contrasto o altri farmaci usati negli esami diagnostici o in indagini radiologiche?
*
Sì
No
Se “sì” indicare le circostanze ed il farmaco
NOME E COGNOME DEL MEDICO CURANTE
*
Nome
Cognome
TELEFONO DEL MEDICO CURANTE
*
CARICARE COPIA DEL LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI
*
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Puoi caricare fino a 10 file.
CARICARE ALTRI EVENTUALI DOCUMENTI MEDICI
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Puoi caricare fino a 10 file.
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